| お名前必須 |
(例) 鈴木 太郎（姓と名の間に全角スペースを入れてください） |
| フリガナ必須 |
(例) スズキ タロウ |
| 性別 |
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| 生年月日必須 |
年
月
日 |
| 年齢必須 |
歳 |
| 職業必須 |
（例）理学療法士 |
| 自宅 郵便番号必須 |
(例) 840-1234（半角で入力）
※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。
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| 自宅 都道府県 |
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| 自宅 市区町村 番地 必須 |
（全角で入力） |
| 自宅 建物名・部屋番号など |
（全角で入力） |
| メールアドレス必須 |
※半角英数字で入力してください。
※パソコンからのメールを拒否されている方は『@sagacde.gr.jp』をドメイン受信可能に設定してください。
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| メールアドレス確認用必須 |
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| 電話番号必須 |
(例) 090-0000-1234（半角で入力、ハイフン入り） |
| 勤務先必須 |
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| 勤務先 郵便番号必須 |
(例) 840-1234
※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。
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| 勤務先 都道府県 |
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| 勤務先 市区町村 番地必須 |
（全角で入力） |
| 建物名など |
（全角で入力） |
| 勤務先 電話番号必須 |
(例) 0952-00-1234 |
佐賀県糖尿病協会友の会必須
もしくは日本糖尿病協会本部会員に
加入していますか？（入会予定も可） |
★入会済みの方は、友の会名または日本糖尿病協会 会員番号を入力
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過去に本研修会の受講を
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